La pertenencia al sistema de medicina prepaga El derecho a la salud constituye un derecho personalísimo; como tal, el mismo está reconocido constitucionalmente. Por lo tanto, le corresponde al estado velar por la salud de las personas, y prestarle asistencia médica. Para lograrlo, en nuestro país se cuenta con diversas instituciones: el Hospital Público para los carenciados, las obras sociales y la medicina prepaga para los de mayor poder adquisitivo.
En las obras sociales, el sistema se nutre con los aportes de los empleadores y empleados. La medicina prepaga aparece para cubrir las falencias de las obras sociales, para brindar mejores servicios que éstas a personas con mayor poder adquisitivo, para brindar servicios que las obras sociales no pueden cubrir, o para brindar servicios médicos a personas que no tienen obra social. El sistema de la medicina prepaga se nutre únicamente de la cuota que paga el asociado. El vínculo que existe entre la empresa de medicina prepaga y su asociado es un vínculo colaborativo, puesto que éste último se afilia para contar con cobertura médica en el momento de la enfermedad y para ello paga la cuota. Entonces, permitir que la empresa incausadamente pueda rescindir el contrato en cualquier momento invocando la cláusula contractual, es atentar contra el derecho a la salud, y dicha conducta es considerada abusiva. Siendo que el contrato de medicina prepaga es un contrato de adhesión, no deja margen para la discusión de sus cláusulas, por lo que es necesario acentuar otros caracteres del mismo, como la previsión, la colaboración, trato sucesivo (larga duración) para evitar abusos. Sería conveniente que la normativa a dictarse sobre este contrato, contemple expresamente el plazo de duración del mismo (el que ha de ser de larga duración) y la prohibición de rescindir unilateralmente sin causa, el contrato por parte de la empresa. Dicho contrato de medicina prepaga además es aleatorio y de previsión. En el mismo no se compran servicios asistenciales mediante un ahorro previo, sino que se prevé una cobertura para el caso en que el accidente o la enfermedad se produzcan. No es un pago en cuotas sino una previsión de lo que pudiera ocurrir. Por lo tanto, si el asociado renuncia al sistema, si no utilizó los servicios, pierde las cuotas abonadas. El derecho a la salud responde a un interés general, por lo que la prestación de servicios por parte de la empresa de medicina prepaga no puede ser visto como un mero negocio.
La regulación de las empresas de medicina prepaga Recientemente se sancionó en nuestro país la Ley nro. 26.682 cuyo objetivo es regular la actividad de las Empresas de Medicina Prepaga, constituyendo un importante avance en la materia que durante años se encontraba frenado debido a un fuerte lobby empresario. El argumento central que se basaban los oponentes era acerca de la falta de claridad y de reglas transparentes para el funcionamiento del sector privado de salud. Además, estas compañías argumentaban que de sancionarse el nuevo marco regulatorio muchas de estas empresas irían irremediablemente a la quiebra. Con posterioridad a la sanción de la Ley, el Poder Ejecutivo la promulgó a través del decreto 588/2011. El sistema vigente que la ley consolida implica una segmentación de los usuarios basada en los niveles de ingresos, posición social y laboral, así como la consecuente capacidad de pago. Tal vez la discusión de esta ley habría sido una excelente ocasión para sancionar una ley nacional de salud que en un enfoque superador, coordine a través de la acción pública el accionar de los distintos sectores de proveedores y asegure la nivelación del acceso a la salud. Lo concreto es una ley específica para el sector, que esencialmente cubre el sistema de medicina prepaga, cuyos destinatarios al momento alcanzan en todo el país a un número de aproximadamente 4.500.000 personas, cuya regulación será el objeto de este comentario. El marco regulatorio se integra con la mencionada normativa de base constitucional, así como con las leyes 24240,24754, 25156, 24901 y 25649 y en los casos comprendidos por los planes de adhesión voluntaria y superadores o complementarios por mayores servicios de los agentes del Seguro de Salud (SSS), por las leyes 23660, 23661 y sus reglamentaciones (2) . La nueva norma contiene el espíritu de la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que resolvió que "la actividad que asumen las entidades de medicina prepaga si bien presenta rasgos mercantiles, ellas tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, por lo que adquieren un cúmulo de compromisos que exceden o trascienden el mero plano negocial, asumiendo un compromiso social" (3) . En ese orden de ideas se ha entendido al derecho a la salud como especie del género derechos sociales, ajustándose a todo el sistema jurídico argentino, que garantiza este derecho a todos los habitantes. En ese sentido al artículo 42 de la Constitución Nacional, y en especial a través del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que en su artículo 12define el derecho a la salud como "el derecho que toda persona tiene al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental". II- Algunos sobresalientes de la Ley A los efectos de la normativa se consideran Empresas de Medicina Prepaga, toda persona física o jurídica, cualquiera sea la figura jurídica y/o denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a
En el primer artículo de la Ley se aclara que se hallan excluidas las cooperativas y mutuales, las asociaciones civiles, las fundaciones y las obras sociales sindicales. El nuevo cuerpo legal en su artículo 16 establece expresamente que la entrada en vigencia de la normativa "no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes". Además, se establece que los contratos no pueden contener períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. En lo que aquí interesa, definimos a éste lapso, como el tiempo que debe transcurrir desde el momento de la afiliación hasta el momento en el que el afiliado puede recibir una prestación determinada. (4) Además, la Ley 26.682 dispone que otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como "período de carencia" deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación, que será el Ministerio de Salud. Respecto a las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y nunca pueden ser criterio del rechazo de admisión de los beneficiarios. En ese sentido, con la nueva legislación se obliga a las Empresas de Medicina Prepaga a suministrar al usuario en forma cierta y pormenorizada toda la información de todo lo relacionado con las características esenciales de los bienes o servicios que se provee y las condiciones del contrato. Cabe mencionar que con anterioridad a la sanción de la nueva normativa, en reiterados fallos la justicia sostuvo que las empresas de medicina prepaga debían informar debidamente y además cubrir las prestaciones mínimas obligatorias sin dilación. En análogo sentido, la jurisprudencia resolvió que aun cuando el régimen de la prepaga tenía carácter contractual, no se podía prescindir de la función social del contrato de medicina prepaga, ello así, en virtud de los bienes en juego, como son los relacionados con la salud y la vida de las personas, protegidos por la Constitución Nacional y los Tratados Internacionales de Derechos Humanos.(5) Asimismo, se establece que los sujetos comprendidos en la ley deben cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médica asistencial el Programa Médico Obligatorio (PMO) y el "Sistema de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad' previsto por la ley 24901 y sus modificatorias. Ello significa que nada impide que se convenga una prestación adicional a las enunciadas en el PMO. El artículo 7° de la ley dispone que los sujetos comprendidos en el artículo 1 ° sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en: a) Servicios odontológicos exclusivamente ;b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas; c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil. En cuanto a la aceptación como usuario, la Ley 26.682 establece que la edad no puede ser tenida en cuenta como criterio de rechazo de admisión. Respecto a las personas mayores de 65 años expresamente se dispone que será la Autoridad de Aplicación la que defina los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios; explicitando que el usuario mayor de sesenta y cinco años y, que además tenga una antigüedad mayor a diez años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley no se les aplicará el aumento en razón de su edad.
Por otra parte, y a los efectos de la normativa se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún años y hasta los veinticinco años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa y la persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos. Otro de los puntos referidos al vínculo contractual y a la familia se refiere a la muerte del titular disponiéndose que en ningún caso implicará la caducidad de los derechos de su grupo familiar. III- Conclusiones: Nadie discute que el Estado debe trabajar fuertemente para garantizar salud, educación y seguridad a todos los habitantes, debiendo ser este compromiso estatal y social. Todos en alguna ocasión hemos estado enfermos, y sabemos que podemos estarlo nuevamente. Esta certeza nos hace valorar a la salud como una de las necesidades fundamentales del ser humano. La política social no debe ser confundida con el voluntarismo político. La verdadera política social es aquella que férreamente crea fuentes de empleo genuinas. Pero además, trabaja para que el Estado reduzca las condiciones de vulnerabilidad que hoy sufren grandes sectores de nuestra sociedad, basado en el esfuerzo y el trabajo de todos los ciudadanos. Argentina, en el pasado fue pionera en Latinoamérica en temas de Salud Pública. Establecimientos sanitarios modelos, profesionales de excelencia, universidades públicas de prestigio, campañas de prevención y vacunación exitosas que en conjunto nos llevaron a altos estándares de salud. Hoy, parecería que esto es sólo un buen recuerdo. En este momento en el país tenemos una triple vía para cuidar la salud de los habitantes a) Hospitales Públicos -salud pública- b) Obras Sociales Sindicales y c) Empresas de Medicina Prepaga. Las tres vías deficientes y colapsadas. Hospitales y clínicas en mal estado de conservación, dispensarios municipales desprovistos de elementos esenciales, profesionales de la salud mal pagos, sin capacitación integral y sin seguridad laboral, falencias en la distribución de los remedios, mafias de medicamentos, etc. Basta que cada uno recuerde algún incidente con un familiar enfermo para traer a la memoria todos los padecimientos sufridos, no sólo en temas estrictamente médicos sino para lograr hacer efectivos reclamos de índole administrativo, encontrar una plaza -cama-, hallar un medicamento, o lograr hacer efectivo un programa de rehabilitación. La realidad es que los abusos de las empresas de medicina prepaga han ocasionado miles y miles de reclamos ante la vía administrativa y/o judicial que derivaron en el planteo de esta nueva normativa. La Ley claramente les restringirá las ganancias que venían teniendo estas corporaciones, pero sin lugar a dudas, con responsabilidad y el compromiso de todos los sectores la nueva legislación no debería afectar a las "prepagas", a tal punto de que ellas "no puedan cumplir con sus prestaciones". La sanción de la Ley 26.682 importa
un gran avance en el reconocimiento del derecho a la salud en su entera dimensión. El espíritu de la ley es concordante con vastos precedentes jurisprudenciales y es coherente con el valor que éste derecho tiene en todo nuestro ordenamiento jurídico. Así lo entendemos, toda vez que, el prestador del servicio de medicina prepaga, provee de un servicio regulado por la Ley de Defensa del Consumidor que debe suministrarlo de acuerdo a la buena fe, privilegiando los derechos garantizados constitucionalmente a los usuarios, por sobre la obtención de beneficios económicos. Son horas de debate, es necesario que todos nos involucremos en el área de la salud pública, el Estado debe asumir un rol articulador y regulador sumando los esfuerzos de los sectores públicos nacionales, provinciales y municipales; privados y de obras sociales, orientado a fortificar las acciones que posibiliten generar accesibilidad a las prestaciones médicas y a los medicamentos para toda la población. Es importante buscar un equilibrio evitando que el sistema de empresas de medicina prepaga se torne inviable desde el punto de vista económico. El objetivo central de ahora en más, debería estar localizado en concretar un Sistema Nacional de Salud Integral que consolide una red en la que el hospital público sea un eje referencial y en conjunto con los centros de salud privados se avance en la tarea de prevención de la salud de todos los habitantes. En ese orden de ideas, y como lo hemos expuesto creemos que con esta nueva normativa se recogen los conceptos de la doctrina nacional y los fallos del Alto Tribunal que han señalado que el contrato que vincula a la empresa y al adherente-cliente-usuario, si bien tiene una condición mercantil que implica una finalidad lucrativa, ello no obsta a que por la índole de la actividad que desarrollan las prepagas se encuentre estrechamente ligada a la vida, a la salud y a la integridad psicofísica de grandes sectores de la población, cumpliendo una función social que excede los aspectos puramente mercantiles. (6) Es necesario que el tema sea encarado sin demagogia, con criterios realistas y, sin olvidar que inversión y adecuada administración de los recursos públicos son fundamentales para que toda la población tenga, a través de ellos, la atención médica y los medicamentos, la educación y la seguridad que necesita. Su ausencia o ineficiencia no debería obligar a los ciudadanos a usar los servicios privados o, a marginarlos al punto de no tener ninguno. Nadie duda que salud, educación y seguridad privada pueden ser planteadas como alternativas, pero ellas no deben ocasionar el desequilibrio de lo público ni llegar a los abusos que hoy por hoy miles de ciudadanos padecen. Notas al pie: 1)Abogada. Docente de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires. Posgraduada en Derecho de Familia -UBA. Especialista en Derechos Humanos- International Institute of Human Rights - René Cassin. Becaria Rómulo Gallegos en la Comisión Interamericana de Derechos Humanos. (Organización de los Estados Americanos) y, de Covenant House International- Oficina Regional en Centroamérica 2)Gregorini Clusellas, Eduardo L, "La nueva regulación de la medicina privada", en SJA 6/7/2011, Lexis Nº 0003/015489 3)Fallos 324:677 13/03/2001, CSJN, "Etcheverry Roberto c. OMINT S.A. y Servicios" 4)Cfr. Pancino, Bettina y Silva, Cristina Isabel en "El periodo de carencia en las obras sociales", en La Ley Revista de DERECHO DE FAMILIA Y DE LAS PERSONAS -OCTUBRE 2010 o AÑO II o Nº 9 o Pág. 301 y ss- 5)Cfr. Pancino, Bettina, Silva Cristina Isabel, Op. cit. 6)Cfr. Budano Roig, Antonio R., El abuso del derecho en la prestación de servicios de medicina prepaga. Función social de las empresas vinculadas a esa actividad, en El Derecho, Buenos Aires, UCA, 21-OCT-02, Volumen: 197, pág. 60 y ss
y Fallo C.S.J.N. " Hospital Británico de Buenos Aires c/ Estado Nacional (Ministerio de Salud y Acción Social), sentencia del 13/03/2001 Tomo 324, pág. 754
